Como escolher um plano de saúde ou um Seguro Saúde?

Para escolher o melhor plano de saúde, considere os seguintes fatores:

a) Tipo de plano:

• HMO (Health Maintenance Organization): Mais acessível, mas exige que você use profissionais e hospitais da rede do plano. Consultas com especialistas geralmente requerem encaminhamento do médico de atenção primária.

• PPO (Preferred Provider Organization): Mais flexível, permite consultar médicos fora da rede, mas com custos mais altos.

• EPO (Exclusive Provider Organization): Sem necessidade de encaminhamento, mas limitado aos provedores da rede.

b) Custos envolvidos:

• Prêmio mensal: Valor pago pelo plano.

• Dedutível: Valor que você precisa pagar antes de o seguro começar a cobrir os custos.

• Co-pagamento/Coinsurance: Parte do custo que você paga por consultas ou procedimentos.

• Out-of-pocket maximum: Limite máximo que você pagará em um ano.

c) Rede de provedores:

Verifique se médicos, especialistas e hospitais próximos estão incluídos na rede do plano.

2. Procedimentos para se inscrever em um plano de saúde

1. Determine sua elegibilidade:

   • Se você tem emprego, pergunte ao empregador se oferecem planos de saúde.

   • Se for autônomo ou não tiver acesso a um plano pelo trabalho, Solicite a Nós4Seguros uma avaliação e sugestão de um melhor plano de saúde para você.

2. Inscrição:

   • Procure a Nós4Seguros para fazer sua inscrição durante o Open Enrollment Period (período de inscrição aberto) ou após um evento especial de vida (como mudança para os EUA).

3. Consultas rotineiras

• Marcar consulta: Escolha um médico da rede do plano e agende a consulta. Use o portal ou ligue para o número indicado no cartão do plano.

• Co-pagamento: Esteja preparado para pagar o co-pagamento no dia da consulta (geralmente entre $20 e $50).

• Check-ups anuais: Muitos planos cobrem exames preventivos sem custos adicionais.

4. Procedimento em caso de urgências

Urgências médicas são condições que requerem atenção rápida, mas que não ameaçam a vida.

• O que fazer:

  • Vá a um Urgent Care Center (centro de atendimento urgente), que é mais barato e rápido que uma emergência hospitalar.

  • Verifique se o centro faz parte da rede do seu plano para evitar custos extras.

• Custos: Um co-pagamento pode ser exigido (em torno de $75–$150).

5. Procedimento em caso de emergência

Emergências envolvem situações graves, como ataques cardíacos, acidentes ou perda de consciência.

• O que fazer:

  • Ligue para o 911 ou vá diretamente ao pronto-socorro (Emergency Room).

  • Atendimento emergencial geralmente é coberto pelo seguro, mesmo fora da rede.

• Custos: Emergências são caras nos EUA, mas o plano cobrirá grande parte após o dedutível.

6. Consultar um especialista

Se você ou um membro da sua família precisar consultar um médico especialista (ex.: cardiologista, ortopedista, dermatologista, etc.), o procedimento pode variar dependendo do tipo de plano de saúde que você escolheu:

a) Planos que exigem encaminhamento (como HMO):

1. Consulta com o médico de atenção primária (Primary Care Physician - PCP):

   • O primeiro passo é marcar uma consulta com o médico de atenção primária, que é o responsável por coordenar o seu cuidado.

   • Explique os sintomas ou a necessidade de consultar um especialista.

   • O PCP avaliará sua condição e, se necessário, emitirá um encaminhamento formal (referral) para o especialista.

2. Escolha do especialista:

   • O plano geralmente exige que você consulte especialistas que estão dentro da rede para cobrir os custos.

   • Use o portal online ou ligue para o plano para verificar quais especialistas estão disponíveis e aceitam seu seguro.

3. Agendamento:

   • Com o encaminhamento em mãos, entre em contato com o consultório do especialista para agendar sua consulta.

4. Custos:

   • Você pagará o co-pagamento (valor fixo por consulta, geralmente $30–$60) ou o coinsurance (uma porcentagem do custo total, dependendo do plano).

b) Planos que não exigem encaminhamento (como PPO ou EPO):

1. Ir direto ao especialista:

   • Com planos PPO ou EPO, você pode marcar uma consulta diretamente com um especialista, sem precisar passar pelo médico de atenção primária.

2. Verificar a rede do plano:

   • Embora você possa escolher qualquer médico, é recomendável optar por especialistas dentro da rede para reduzir os custos.

   • Fora da rede, você terá que pagar uma porcentagem maior ou, em alguns casos, o custo total.

3. Custos:

   • Consultas fora da rede geralmente têm um custo mais alto, e o valor reembolsado pelo plano pode ser menor. É importante verificar essas taxas antes de marcar a consulta.

Como funciona o encaminhamento no plano HMO?

• Exemplo prático:

  • Seu filho sente dores frequentes no joelho. Você marca uma consulta com o médico de atenção primária.

  • Após a avaliação, ele decide que um ortopedista é necessário e envia um encaminhamento eletrônico ao plano de saúde.

  • Com base no encaminhamento, você verifica os ortopedistas disponíveis na rede e escolhe um para a consulta.

Casos especiais:

• Doenças ou condições crônicas: Se você ou alguém da família precisa de acompanhamento constante (ex.: diabetes, asma, ou problemas cardíacos), alguns planos permitem criar um plano de cuidados diretamente com especialistas, sem necessidade de encaminhamento recorrente.

• Segunda opinião: Caso não esteja satisfeito com o diagnóstico de um especialista, você pode buscar uma segunda opinião. Verifique se seu plano cobre a consulta adicional.

Florida Blue

Oscar

Ambether